Grundlagen und Gültigkeit der Einwilligung

Die Bundesverfassung garantiert das Grundrecht auf persönliche Freiheit, welches insbesondere die physische und psychische Unversehrtheit umfasst.¹ Daraus wird unmittelbar das Selbstbestimmungsrecht der Patientin oder des Patienten abgeleitet.² In der Regel enthalten die kantonalen Gesundheitsgesetze Bestimmungen zur Aufklärung.³ Das Privatrecht seinerseits schützt die Persönlichkeit ebenfalls.⁴ So stellt grundsätzlich jeder medizinische Eingriff einen Eingriff in die persönliche Freiheit dar, sofern nicht ein Rechtfertigungsgrund vorliegt. Im medizinischen Bereich stellt die Einwilligung der Patientin oder des Patienten die Rechtfertigung des Eingriffs dar.⁵

Das Selbstbestimmungsrecht umfasst zwei Aspekte, nämlich die Annahme und die Verweigerung von Behandlungen.⁶ Die Wahlfreiheit der Patientin oder des Patienten führt dazu, dass sie oder er die empfohlene Behandlung manchmal ablehnt, obwohl sich diese Behandlung als angezeigt oder sogar überlebensnotwendig erweist. Der Patientenentscheid ist auch dann zu respektieren, wenn eine vernünftige Person unter den gleichen Umständen der Behandlung zustimmen würde.⁷

Damit die Einwilligung der Patientin oder des Patienten rechtsgültig ist, muss sie bestimmte Voraussetzungen erfüllen. So muss die Einwilligung freiwilig nach entsprechender Aufklärung erteilt werden und von einer urteilsfähigen Patientin oder einem urteilsfähigen Patienten stammen. Ohne gültige Einwilligung ist die ärztliche Handlung widerrechtlich und kann zu Schadenersatzansprüchen führen (siehe Kapitel  8.2).

Urteilsfähigkeit

Eine gültige Einwilligung zur Behandlung setzt voraus, dass die Patientin oder der Patient urteilsfähig ist. Die Urteilsfähigkeit ist die Fähigkeit einer Person, eine bestimmte Situation und die sich daraus ergebenden Entscheidungsmöglichkeiten zu verstehen, die Folgen jeder Entscheidung einzuschätzen und sich letztlich für eine Möglichkeit zu entscheiden. Die Urteilsfähigkeit kennt keine Abstufung: entweder ist sie vorhanden oder sie ist nicht vorhanden.⁸

Das Gesetz spricht von der «Fähigkeit, vernunftgemäss zu handeln» und zählt abschliessend die möglichen Ursachen für die Beeinträchtigung dieser Fähigkeit auf; Gründe sind Kindesalter, geistige Behinderung, psychische Störung, Rausch und ähnliche Zustände.⁹

Die Urteilsfähigkeit wird vermutet. Sie ist insofern relativ, als sie aufgrund der konkreten Umstände, namentlich nach Art und Komplexität der Entscheidung, zu beurteilen ist. Da das Gesetz bei minderjährigen Patientinnen und Patienten kein bestimmtes Alter festlegt, ab welchem sie als vernünftig gelten sollen, ist in jedem Einzelfall zu beurteilen, ob das Kind einen für die Bejahung seiner Urteilsfähigkeit ausreichenden Entwicklungsstand (hinreichende emotionale Stabilität, Fähigkeit zur Motivabwägung und zur Willensumsetzung) erreicht hat.¹⁰

Da die Beurteilung der Urteilsfähigkeit für die Gesundheitsfachleute  nicht einfach ist, hat die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) die medizin-ethischen Richtlinien «Urteilsfähigkeit in der medizinischen Praxis» publiziert.¹¹

Diese Richtlinien legen die bei der Beurteilung der Urteilsfähigkeit zu beachtenden Grundsätze fest und legen das Abklärungsverfahren generell und für bestimmte medizinische Bereiche fest. Zudem beschreiben sie den rechtlichen Rahmen und die Instrumente zur Abklärung der Urteilsfähigkeit. Mit dem «U-Doc» wird zudem ein Instrument zur Beurteilung der Urteilsfähigkeit zur Verfügung gestellt. 

Aufklärung

Die Einwilligung ist nur gültig, wenn sie nach hinreichender Aufklärung erfolgt ist, das heisst, wenn die Patientin oder der Patient in der Lage ist, sich eine Meinung bilden und eine Entscheidung treffen zu können.¹² Die Patienteninformation ist nicht nur aus medizinischer, sondern auch aus rechtlicher Sicht von grundlegender Bedeutung. Sie trägt dazu bei, das notwendige Vertrauensverhältnis zwischen der Ärztin oder dem Arzt und der Patientin oder dem Patienten herzustellen. Ausserdem ist eine Behandlung ohne korrekte Information unzulässig und der Arzt oder die Ärztin haftet auch bei Anwendung der gebotenen Sorgfalt für die auftretenden Komplikationen (siehe Kapitel 8.2). Wegen ihrer grossen Bedeutung wird auf die Frage der Information in Kapitel 3.2 ausführlich eingegangen.

Freie Einwilligung

Damit die Einwilligung gültig ist, muss sie freiwillig erteilt werden. Sie darf daher nicht durch Täuschung (etwa Lügen seitens der Ärztin oder des Arztes), Druck oder Drohung beeinträchtigt sein. Ausserdem muss die Einwilligung ohne zeitlichen oder örtlichen Druck erteilt worden sein, da das Bundesgericht befand, dass selbst eine positive Einflussnahme des medizinischen und Spitalumfelds ungeeignet ist, die objektive Willensbildung der Patientin oder des Patienten zu fördern.¹⁴ Nähere Informationen zum Zeitpunkt, zu dem die Information erteilt werden muss, finden Sie in Kapitel 3.2.

Form der Einwilligung

Grundsätzlich ist die Form des Ausdrucks der Einwilligung frei; die Einwilligung kann auf zwei Arten erteilt werden:

• Ausdrücklich (mündlich oder schriftlich) oder
• stillschweigend (bzw. konkludent, das heisst der Wille zur Einwilligung ergibt sich aus dem Verhalten der Patientin oder des Patienten)¹⁵, insbesondere bei harmlosen medizinischen Eingriffen.

Einige Bundesgesetze verlangen jedoch eine schriftliche Einwilligung, so etwa das Humanforschungsgesetz (HFG), das Fortpflanzungsmedizingesetz (FMedG) oder das Strafgesetzbuch für den Schwangerschaftsabbruch in den ersten 12 Wochen.

Die Ärztin oder der Arzt hat nachzuweisen, dass sie oder er die Patientin oder den Patienten aufgeklärt und die Einwilligung eingeholt hat. Der Dokumentation dieser beiden Elemente kommt daher eine grosse Bedeutung zu. Bitte beachten Sie dazu das Kapitel 3.2. 

Vertretung einer urteilsunfähigen Patientin oder eines urteilsunfähigen Patienten¹⁶

Eine urteilsunfähige Patientin oder ein urteilsunfähiger Patient kann nicht gültig in medizinische Massnahmen einwilligen. Hat sich die Patientin oder der Patient in einem solchen Fall nicht in einer Patientenverfügung zur Behandlung (siehe Kapitel 3.4) geäussert und liegt kein Notfall oder keine lebensbedrohliche Situation vor, so plant die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt unter Beizug der zur Vertretung der Patientin oder des Patienten bei medizinischen Massnahmen berechtigten Person die erforderliche Behandlung. Die Ärztin oder der Arzt informiert die stellvertretungsberechtigte Person über alle Aspekte, die im Hinblick auf die vorgesehenen medizinischen Massnahmen wesentlich sind, insbesondere über deren Gründe, Zweck, Art, Modalitäten, Risiken (siehe Kapital 3.2 «Aufklärung über spezifische Risiken»), Nebenwirkungen und Kosten, über Folgen eines Unterlassens der Behandlung sowie über allfällige alternative Behandlungsmöglichkeiten. Soweit möglich ist die urteilsunfähige Patientin oder der urteilsunfähige Patient in die Entscheidfindung einzubeziehen. ¹⁷

Das Erwachsenenschutzrecht regelt, wer die urteilsunfähige Patientin oder den urteilsunfähigen Patienten in welcher Reihenfolge vertreten und den in Aussicht genommenen medizinischen Massnahmen zustimmen kann oder nicht¹⁸:

• die in einer Patientenverfügung oder in einem Vorsorgeauftrag bezeichnete Person;
• der Beistand oder die Beiständin mit einem Vertretungsrecht bei medizinischen Massnahmen;
• wer als Ehegatte, eingetragene Partnerin oder eingetragener Partner einen gemeinsamen Haushalt mit der urteilsunfähigen Person führt oder ihr regelmässig und persönlich Beistand leistet;
• die Person, die mit der urteilsunfähigen Person einen gemeinsamen Haushalt führt und ihr regelmässig und persönlich Beistand leistet;
• die Nachkommen, wenn sie der urteilsunfähigen Person regelmässig und persönlich Beistand leisten;
• die Eltern, wenn sie der urteilsunfähigen Person regelmässig und persönlich Beistand leisten, oder
• die Geschwister, wenn sie der urteilsunfähigen Person regelmässig und persönlich Beistand leisten.

Sind mehrere Personen vertretungsberechtigt, so darf die gutgläubige Ärztin oder der gutgläubige Arzt voraussetzen, dass jede im Einverständnis mit den anderen handelt. Fehlen Weisungen in einer Patientenverfügung, so muss die vertretungsberechtigte Person über die zu erbringenden medizinischen Massnahmen nach dem mutmasslichen Willen und den Interessen der urteilsunfähigen Patientin oder des urteilsunfähigen Patienten entscheiden.¹⁹

Mutmasslicher Wille der Patientin oder des Patienten

Der mutmassliche Wille ist ein subjektiver Begriff; er entspricht dem, was sich die Patientin oder der Patient gewünscht hätte, wenn sie oder er sich selbst hätte äussern können. Die Vertreterin oder der Vertreter wird daher versuchen müssen, den Willen der Patientin oder des Patienten auf der Grundlage von Informationen über die Patientin oder den Patienten zu rekonstruieren, als diese oder dieser noch urteilsfähig war, wie beispielsweise die Meinungen, die die Patientin oder der Patient zu dieser Zeit geäussert hat. Die Vertreterin oder der Vertreter muss sich bei den Angehörigen der Patientin oder des Patienten, bei Freunden oder bei der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt erkundigen. Sofern vorhanden, können schriftliche Angaben hilfreich sein. Schliesslich dienen auch die Weltanschauung, die Werte und Überzeugungen der Patientin oder des Patienten, ihre oder seine Lebensweise und frühere Entscheidungen als Informationsquelle.²⁰ Der mutmassliche Wille einer urteilsunfähigen Patientin oder Patienten hat somit Vorrang vor möglichen objektiven Interessen. Ausführungen zu den mInderjährigen Ptientinnen und Patienten finden sich in Kapitel 3.8.

In dringlichen Fällen veranlasst die Ärztin oder der Arzt die medizinischen Massnahmen entsprechend dem mutmasslichen Willen und den Interessen der urteilsunfähigen Person.²¹